Formularios para pacientes

Acceso de un representante legal al registro MyChart de un adulto

Este formulario es para adultos que necesitan acceder a los registros de MyChart de otro adulto.

Solicitud para el programa de descuentos con escala móvil

El formulario de descuento por escala móvil requerirá datos sobre el paciente que lo solicita, incluida una prueba de domicilio de los miembros del hogar mayores de 18 años.

Autorización para divulgar información médica protegida

Este formulario se utiliza para autorizar la divulgación o solicitud de información del paciente.

Cuidadores autorizados para menores

Rellene este formulario si desea que otras personas adultas, además del tutor legal o los padres, puedan comunicarse con los proveedores de servicios médicos sobre la atención sanitaria de un menor.

Clases perinatales

Formulario de la clase perinatal disponible solo para hispanohablantes.

Consentimiento para divulgar información médica verbalmente

Al completar este formulario, podremos hablar sobre su atención médica con las personas que haya designado. Esto incluye información sobre citas y horarios, resultados de análisis y pruebas, información sobre tratamientos e información de facturación.

Contáctenos

¿No encuentra lo que necesita? Haga clic en el enlace para encontrar la información de contacto de las clínicas y los servicios móviles de One Community Health.

Servicios gratuitos de la facultad de odontología

One Community Health estará presente en las escuelas del valle de Hood River durante el año escolar para ofrecer servicios dentales GRATUITOS. Envíe este formulario para aprovechar estos servicios GRATUITOS.

Cuestionario de estimación de buena fe

Utilice el formulario para ver las estimaciones de buena fe para sus servicios o artículos médicos.

Solicitud de cita para la clínica médica móvil

Rellene este formulario para indicar sus preferencias para una cita con nuestra clínica médica móvil. ¡Le llamaremos en un plazo de 2-3 días para concertar una cita!

Acceso de padres/tutores a MyChart para sus hijos

Rellene este formulario (por parte de los padres o tutores legales) para permitir el acceso de los padres al historial electrónico MyChart de su hijo.

Queja del paciente

Presentar una queja.

Formulario de solicitud para ser miembro del consejo directivo

Si está interesado en formar parte de la junta directiva de OCH, rellene el formulario que se le proporciona.

Solicitud de corrección-modificación de información médica protegida – Español

Rellene este formulario para solicitar un cambio en su información médica o en la de aquellas personas de las que es representante.

Solicitud de cita y registro para servicios escolares

Rellene este formulario para enviarnos su información de registro y ahorrar tiempo en el Centro de Salud Escolar.

Solicitud de servicios virtuales de salud conductual en el ámbito escolar

Haga clic en el enlace para programar una visita virtual de salud conductual para los estudiantes de las escuelas del condado de South Wasco.

Certificado de descuento por escala móvil

Si no se proporciona una prueba de ingresos o se necesita proporcionar información adicional, rellene el siguiente formulario de solicitud de descuento por escala móvil.

Formulario de solicitud de cita del Distrito Escolar del Sur del Condado de Wasco